ENCUESTA DE TECNOVIGILANCIA

Objetivo: Identificar incidentes, eventos adversos o fallas relacionadas con dispositivos médicos entregados al usuario.

Fecha

Nombre del paciente:

Documento

Departamento

Ciudad

Dirección

Dispositivo médico entregado:

Sexo

Fecha del evento:

¿Presentó alguna falla o inconveniente durante su uso?

Si respondió sí, describa cuál:

¿El dispositivo presentó alguna de las siguientes situaciones?

Si respondió otro, describa cuál:

¿La situación generó algún daño o malestar?

Si respondió sí, describa cuál:

¿Requirió atención médica por esta situación?

¿Suspende el uso del dispositivo por la falla presentada?

¿Conserva el dispositivo para revisión?

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